Uma investigação foi divulgada online (1) sugerindo associação dose-dependente do uso de IBPs e a positividade para COVID-19 A seguir são apresentados aos comentários de Kenneth R DeVault (Professor de Medicina, Corpo Editorial – American College of Gastroenterology).
Os IBPs se tornaram um importante pilar para o tratamento das condições ácido -relacionadas. Inicialmente foram considerados muito seguros, mas diversos estudos foram publicados nos últimos anos demonstrando associação com riscos aumentados para condições infecciosas e não-infecciosas, particularmente quando administrados em doses maiores do que as indicadas. O trabalho de Almario (1) é a primeira descrição de risco aumentado de positividade de teste para COVID-19 em usuários de IBPs.
Em investigação populacional online conduzida nos E.U.A. em maio e junho de 2020, 53.130 adultos referiram que já haviam apresentado sintomas gastrintestinais. Dentre eles, 3386 (6,4%) haviam recebido teste positivo para COVID-19. Um modelo de regressão encontrou razão de probabilidade (odds ratio) de 2,15 para ter teste positivo para COVID-19 naqueles sob IBP uma vez ao dia e 3,67 para os usuários de IBP duas vezes ao dia. Tal relação não foi encontrada em usuários de antagonistas dos receptores da histamina. Vale referir que foram utilizados métodos estatísticos para controlar eventuais fatores de confusão.
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Como ocorre em outros casos, tambem neste a associação não necessariamente prova casualidade, embora existam razoáveis e bastante dados plausíveis biológicos demonstrando que o pH baixo prejudica a infectividade dos coronavirus. Como devemos reagir medicamente frente a esses dados? Gostaria de manter a conhecida sugestão de que maiores doses do IBP (isto é, doses maiores do que uma vez ao dia) devem ser utilizadas somente em situações pouco frequentes em que é requerido o efetivo controle de dano à mucosa. Em pacientes com refluxo não-complicado a supressão ácida deve ser administrada na menor dose efetiva para o controle satisfatório dos sintomas.
Finalmente, as mudanças comportamentais devem ser enfatizadas para auxiliar os pacientes a reduzir a dependência nesse tipo de medicação. Estudos futuros deverão suportar ou não a associação relatada entre COVID-19 e IBPs, mas as sugestões acima são bastante razoáveis e independentes dos resultados.
1. Almario CV et al. Increased risk of COVID-19 among users of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2020. https://journals.lww.com/ajg/Documents/AJG-20-1811 R1(PUBLISH%20AS%20WEBPART).pdf
2. DeVault KR. NEJM Journal watch.jwatch.org. Acesso 20/8/2020.
COVID-19 e sistema digestivo. Análise atual
Investigadors chineses e da Universidade do Texas, EUA, em trabalho de revisão analisam a relação entre COVID-19 e o aparelho digestivo com foco nos achados clínicos e os mecanismos patogênicos que acham-se potencialmente envolvidos.
Evidências clínicas e patológicas
Manifestacões digestivas foram descritas entre os pacientes do início da enfermidade em Wuhan, China, como náuseas ou vômitos (41,6%) e diarréia (17,2%). Os pacientes com a forma grave da doença apresentaram incidência maior de diarréia, náuseas e/ou vômitos do que aqueles com a forma mais branda.
Desde então outras situações envolvendo o trato digestivo tem sido descritas. Colite hemorrágica aguda, por exemplo, pode eventualmente ocorrer em pacientes COVID-19 com desconforto digestivo como sintoma primário. Atenção, portanto, aos pacientes que se apresentam ao hospital com sintomas digestivos, especialmente aqueles com história de exposição epidemiológica. A detecção positiva de SARS-CoV-2 nas fezes foi um um verdadeiro achado, pois sugeriu que o virus está presente no trato digestivo e aí pode se replicar.
É importante destacar que também tem sido descrito que a infecção por SARS-CoV-2 pode levar à injúria hepática e enzimas e função hepática alterada estão positivamente associadas com a gravidade de COVID-19. Quando comparados com pacientes de baixa gravidade, os casos mais graves apresentam níveis mais elevados de AST, ALT e bilirrubinas totais. Conclui-se que deve ser implementada cuidadosa monitoração em pacientes COVID-19 com manifestações digestivas. Por outro lado, em cerca de 2% dos pacientes infectados foi tambem diagnosticada co-infecção por hepatite B.
Ao que tudo indica, baseando-se em evidências clínicas e patológicas, o aparelho digestivo pode servir como rota para a infecção COVID-19. Assim, mais atenção deve ser dispensada às manifestações digestivas dos pacientes infectados, e monitoração de enzimas hepáticas e considerar o rastreamento do SARS-CoV-2 em amostas fecais com o propósito de estabelecer diagnóstico e monitorar a depuração viral.
Mecanismos de dano intestinal durante a infecção COVID-19
O intestino delgado e colon são altamente sensíveis à infecção pelo SARS-CoV-2 em função da elevada expressão de ACE2 no trato intestinal. O aumento da expressão dessa molécula protéica, ACE2, na superfície da células dos pacientes pode elevar a probabilidade de infecção e até mesmo influenciar a gravidade da doença.
Outra proposta molecular para explicação da patogênese intestinal de COVID-19 é que SRS-CoV-2 pode interferir com a absorção de triptofano, uma vez que esse processo exige ACE2 intestinal para regular a expressão dos transportadores de amino-ácidos neutros.
O conceito de “tempestade de citocina” tem sido enfatizado desde o inicio do surto de COVID-19, o qual está associado a uma reação inflamatória sistêmica e a múltiplas disfunções orgânicas, incluindo dano ao aparelho digestivo. A desregulação de citocinas e respostas imunológicas anormais acarreta doença mais grave e óbito. Expressão elevada de citocinas relacionadas a T-helper-1 foi observada no soro de pacientes COVID-19, incluindo interferon-γ e outros.
Mecanismos de injúria hepática durante a infecção COVID-19
Presumivelmente ACE2 desempenha papel vital na patogênese do dano hepático nos casos de COVID-19. ACE2 é um homólogo de ACE que possui a capacidade de se contrapor ao efeito vasoconstritor da angiotensina II através da degradação da Ang II para Ang 1-7, e assim diminuir o efeito hepático danoso provocado pelo sistema renina-angiotensina.
A toxicidade de drogas tem se mostrado como um mecanismo para o dano hepático associado a COVID-19, o que tambem indica que o dano hepático é secundário. Na verdade, pouco é conhecido sobre a incidência de hepatoxicidade dos diversos fármacos utilizados em COVID-19. Esforços devem ser feitos nos próximos estudos nesse sentido, os quais serão certamente importantes para o desenvolvimento de intervenções menos agressivas e desse modo reduzir os perigos dos efeitos danosos de drogas que induzem hepato-toxicidade para os pacientes.
Conclusão
As manifestações digestivas devem ser tratadas com cautela nas fases iniciais de COVID-19, sendo imperativo na prática clínica a monitoração dinâmica da função hepática e citocinas com o objetivo de reduzir complicações e mortalidade de COVID-19. Alem disso é essencial a detecção de SARS-CoV-2 em amostras fecais , particularmente em pacientes com sintomas atípicos, devendo ser realizados quando os pacientes deixam o hospital. A relação entre o sistema digestivo e COVID-19 necessita ser melhor analisada em estudos futuros.
Ma C et al. COVID-19 and the Digestive system. Am J Gastroenterol 2020;00:1-4. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000691
Joaquim Prado P Moraes-Filho
Diretor Comunicação – FBG
Professor Livre Docente de Gastroenterologia – Fac Med USP
