A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é um transtorno funcional do aparelho digestivo, ou seja, não existem evidências de alterações orgânicas, mas apenas das funções dos órgãos envolvidos, tendo caráter crônico. É importante sua caracterização e tratamento porque tem substancial impacto na qualidade de vida e na atividade social dos pacientes1.
Como distúrbio crônico, a SII é debilitante, com dor e/ou desconforto abdominal associados com a evacuação ou alterações no hábito intestinal. A prevalência varia de 3% a 20%, sendo, em média, de 10% a 15%2. A distribuição é variável dependendo do critério adotado para definir a sua presença, mas em geral a primeira consulta costuma ocorrer na faixa dos 30 aos 50 anos, afetando mais comumente o sexo feminino e indivíduos com menos de 50 anos 3, 4.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da SII é complexa, com aspectos que ainda deverão ser melhor definidos. Dentre os principais fatores fisiopatológicos lembrar que a apresentação inicial da SII e as exacerbações dos sintomas podem ser precedidas por estressores de natureza psicológica ou física, além de alterações da motilidade intestinal e do aumento da sensibilidade visceral. No aspecto psicológico chama atenção a associação entre os sintomas da síndrome e o estresse, depressão e também a coexistência de condições psiquiátricas5.
Por outro lado, Aa SII se caracteriza por um perfil pró-inflamatório com o envolvimento de citocinas IL-6 e IL-87 .
Mais recentemente o papel da microbiota intestinal tem sido referido na patogênese da SII6. Nesse sentido, os seguintes aspectos merecem atenção: (a) alterações na microbiota fecal; (b) uso mais disseminado de probióticos pela população; (c) SII pós-infecção; (d) reconhecimento da participação da microbiota intestinal no sistema imunológico. É também peculiar que até cerca de 30% dos pacientes adultos com diagnóstico de SII referiram que seus sintomas se iniciaram após um episódio de infecção intestinal aguda, viral ou bacteriana, situação em que a microbiota intestinal pode ser seriamente alterada.
Diagnóstico
O critério diagnóstico adotado é o chamado Roma IV que constitui um consenso de condutas indicadas por especialistas internacionais e que reflete alterações da interação cérebro-intestino. Quadro 1.
Quadro 1 Síndrome do intestino irritável. Critérios diagnósticos de Roma IV 8
| Dor abdominal recorrente, em média pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses, associada a 2 ou mais dos seguintes critérios |
| 1. Relacionada à defecação |
| 2. Associada com alteração na frequência de evacuação |
| 3. Associada com alteração na forma (aspecto) das fezes |
| Os critérios devem ser preenchidos nos 3 últimos meses com início dos sintomas há pelo menos 6 meses. |
Conforme o hábito intestinal, a SII apresenta os seguintes subgrupos, lembrando que também devem ser considerados os padrões da escala de Bristol (padrão/aspecto das fezes) 9.
1) SII com diarréia. Mais comum no sexo masculino, ocorre em até um terço dos casos. Alternância entre fezes amolecidas (> 25%) e fezes endurecidas (<25%);
2) SII com constipação. Mais comum no sexo feminino, ocorre em até um terço dos casos. Alternância entre fezes endurecidas (> 25%) e fezes amolecidas (< 25%);
3) SII com hábito misto ou padrão cíclico. Presentes em um terço a um quarto dos casos. Fezes endurecidas e amolecidas em mais de 25% do tempo.
Não existe marcador biológico para a SII e por isso o diagnóstico é fundamentalmente clínico, que é estabelecido após ter sido feito o diagnóstico diferencial com outras morbidades com quadro clínico semelhante. É enfatizada a história clínica tendo os critérios de Roma IV como chave diagnóstica, além de exame clínico incaracterístico e exames laboratoriais de rotina normais. A SII deve ser diferenciada de afecções como doença celíaca, intolerância a lactose, doença inflamatória intestinal e outras. Também devem ser lembradas outras eventualidades funcionais como a síndrome da dor abdominal funcional, a constipação intestinal funcional e a diarréia funcional crônica. A distensão e a sensação de estufamento fazem muitas vezes parte do quadro clínico8.
É importante considerar as comorbidades de natureza psicológica que podem contribuir para o desenvolvimento da SII como depressão, ansiedade, estresse e insônia10.
Conduta terapêutica
Depende de fatores como o tipo e a intensidade dos sintomas, e também qual é o predomínio (diarréia, constipação, dor, distensão abdominal). Também devem ser considerados os diagnósticos das comorbidades psicológicas (ansiedade, depressão, estresse) e o impacto negativo na qualidade de vida que acompanha a enfermidade. A abordagem deve incluir : a melhora dos sintomas, da qualidade de vida e a aderência ao tratamento.
O tratamento é dirigido para o sintoma predominante, esclarecendo o paciente sobre as eventuais limitações, a importância dos fármacos e mudança no estilo de vida.
– Estilo de vida, dieta, probióticos 11
O estilo de vida e os hábitos de alimentação devem ser avaliados, como a falta de atividade física, deficiências alimentares, falta (ou excesso) de ingestão de fibras solúveis.
A dieta pobre em FODMAP (fermentable, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyois) como lactose, glúten, dissacarídeos, monossacarídeos pode apresentar resultados satisfatórios. Por outro lado, a redução de cafeína e álcool pode também ser benéfica sem o eventual risco que FODMAP a longo prazo pode condicionar à microbioma12.
Quanto ao uso de probióticos, existem trabalhos demonstrando o uso satisfatório dos mesmos, mas o conhecimento sobre qual a efetiva combinação, qual a espécie e cepa realmente efetivas é ainda limitado11 . Outras abordagens (homeopatia, acupuntura, hipnose, ervas, etc) podem eventualmente contribuir para o tratamento.
As indicações farmacológicas são as seguintes8.
– Terapia de primeira linha
Laxativos, antidiarréicos e anti-espasmódicos. A depender da queixa predominante, diarréia ou constipação intestinal, são prescritos : óleo de menta (200 mg 3x/dia), laxativos (ex.: polietileno glicol -1x/dia; antidiarréicos (loperamida 4 mg/qto. necessário); anti-espasmódicos (hioscina 10-20 mg 3x/dia; brometo de pinavério 50 mg-3x/dia, brometo de otilonio 20-40 mh-3x/dia).
– Terapia de segunda linha
Tendo em consideração o eixo cérebro-intestino, é esperada ação terapêutica benéfica de fármacos anti-depressivos ou neuromoduladores centrais :
– – constipação – tegaserode (6 mg-3x/dia); linaclotida (290 µg/dia); lubiprostona (8 µg/2x dia);
– diarréia e padrão misto : ondasetrona (4 mg/1x dia); maleato de trimebutina (400 mg/2x dia);
– ansiedade/depressão: anti-depressivos tricíclicos (amitriptilina 10-30 mg/dia); inibidores da recaptação da serotonina (flluoxetina – 20mg 1x/dia); pregabalina (225 mg/3x dia).
Referências Bibliográficas
1. Frändemark A et al. Work productivity and activity impairment in irritable bowel syndrome (IBS): a multifaceted problem. Am J Gastroenterol 2018;113:1540.
2. Grundmann O, Yoon SL. Irritable bowel syndrome: Epidemiology, diagnosis and treatment: An update for health-care practitioners. J Gastroenterol Hepatol 2011;25:691,699.
3. Lovell RM, Ford AC. A global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:712-721.
4. Palsson OS et al. Prevalence of Roma IV functional bowel disorders among adults in the United States, Canada and United Kingdom. Gastroenterology 2020;158:1262-1273.
5. Mayer EA, Craske MG, Naliboff BD. Depression, anxiety and the gastrointestinal system. J Clin Psychiatry 2001;62: supll 8:28-36.
6. Moraes-Filho JPP, Quigley EMM. The intestinal microbiota and the role of probiotics in irritable bowel syndome: a review. Arq Gastroenterol, 2015; 52:331-338.
7. Dinan TG, Quigley EM, Ashmed SM et al. Hypothalamic-pituitary-gut axis dysregulation in irritable bowel syndrome: plasma cytokines as a potential biomarker? Gastroenterology 2006;130:304-311.
8. Lacy BE et al. ACG Guideline: management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2021;116:17-44.
9. Engsbro AL, Begtrup LM, Kjeldsen J, et al. Patients suspected of irritable bowel syndrome – cross sectional study exploring the sensitivity of Rome III criteria in primarycare. Amer J Gastroenterol 2013;108:972-980.
10. Mayer EA, Craske MG, Naliboff BD. Depression, anxiety and the gastrointestinal system. J Clin Psychiatry 2001;62: supll 8:28-36.
11. Ford AC. Irritable bowel syndrome. the lancet.com/ online Oct 10, 2020. httpes://doi.org/10.1916/S0140-6736(20)31548-8.
12. Halos EP et al. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2015;64:93-100.
Joaquim Prado P Moraes-Filho
Professor Livre Docente de Gastroenterologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Diretor de Comunicação – Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
